⭐ Perché i denti senza molari possono fallire
Una riabilitazione completa non dovrebbe dimenticare la parte più importante della masticazione
Quando si parla di implantologia a Milano, spesso il paziente sente parlare di “denti fissi in 24 ore”, di All-on-4 o di All-on-6.
Ma c’è una domanda che dovrebbe essere fatta molto più spesso:
Quanti denti posteriori avrò realmente alla fine del trattamento?
Perché una cosa è avere una protesi che restituisce rapidamente un sorriso.
Un’altra cosa è progettare una arcata completa dal punto di vista funzionale e biomeccanico.
E qui entra in gioco una questione fondamentale:
i molari.
I molari non servono soltanto a riempire la parte posteriore del sorriso.
Sono elementi fondamentali della funzione masticatoria e partecipano alla distribuzione dei carichi durante la chiusura e la masticazione.
Quando una riabilitazione viene accorciata posteriormente, quindi, non bisogna limitarsi a guardare l’estetica.
Bisogna chiedersi:
Come verranno distribuite le forze?
Dove verrà esercitata la massima pressione masticatoria?
Qual è il supporto implantare posteriore?
Esiste un’estensione protesica?
Quanto è lungo il braccio di leva?
Qual è il rapporto tra posizione degli impianti e posizione dei denti posteriori?
Sono queste le domande che trasformano una semplice riabilitazione protesica in una vera progettazione biomeccanica.
⭐ Il problema non è semplicemente “avere o non avere i molari”
È importante essere precisi.
Non significa che ogni paziente senza molari sia destinato inevitabilmente al fallimento.
E non significa neppure che ogni riabilitazione All-on-4 o All-on-6 sia sbagliata.
Il problema è un altro.
Quando una riabilitazione viene progettata con un’estensione posteriore ridotta, bisogna considerare attentamente le conseguenze biomeccaniche di quella scelta.
Il numero e la posizione degli impianti, la lunghezza dell’arcata protesica, la posizione dei denti posteriori, la presenza di cantilever, l’occlusione e l’anatomia ossea contribuiscono tutti al comportamento del sistema.
Per questo una domanda apparentemente semplice come:
“Perché non mi mettete i molari?”
può aprire una discussione molto più importante.
⭐ 1. Il settore anteriore non dovrebbe diventare il sostegno di tutta la masticazione
Gli incisivi hanno una funzione prevalentemente incisiva.
I canini partecipano soprattutto alla guida e alla gestione dei movimenti mandibolari.
I premolari e i molari hanno invece un ruolo fondamentale nella triturazione del cibo e nella gestione dei carichi posteriori.
Quando il progetto protesico viene accorciato e il supporto posteriore viene ridotto, la distribuzione delle forze può cambiare.
E questo è il punto che interessa davvero al paziente.
Dove finisce realmente il supporto?
Se gli impianti sono concentrati anteriormente e la protesi si estende posteriormente, bisogna considerare il braccio di leva generato dai carichi posteriori.
Più il punto di applicazione della forza si allontana dal poligono di supporto implantare, più la progettazione deve essere studiata con attenzione.
Non basta quindi dire:
“Hai quattro impianti e quindi hai i denti fissi.”
La domanda successiva deve essere:
“Come sono distribuiti questi quattro impianti rispetto ai denti che dovranno sostenere?”
⭐ 2. Il problema biomeccanico del cantilever
Il cantilever è un’estensione protesica che si trova oltre il supporto implantare.
Non è automaticamente sinonimo di fallimento.
Ma rappresenta una condizione biomeccanica che deve essere considerata nella progettazione, perché può aumentare i momenti flettenti e le sollecitazioni sul sistema.
Ed è proprio qui che la progettazione posteriore diventa fondamentale.
Se il molare è molto lontano dall’impianto più distale:
si crea una leva.
Se il supporto implantare può essere portato più posteriormente:
il rapporto geometrico può cambiare.
Se l’arcata può essere sostenuta da pilastri posteriori reali:
la distribuzione delle forze può essere progettata diversamente.
Questa è una delle differenze fondamentali tra:
aggiungere denti posteriormente
e
progettare un vero supporto posteriore.
⭐ 3. Il massetere non è un dettaglio
Il massetere è uno dei principali muscoli elevatori della mandibola.
Durante la funzione masticatoria genera forze considerevoli.
E queste forze vengono trasmesse attraverso mandibola, denti, protesi e strutture implantari.
Per questo, quando si progetta una riabilitazione completa, non basta chiedersi:
“Come apparirà il sorriso?”
Bisogna chiedersi anche:
“Come reagirà il sistema quando il paziente masticherà?”
Il problema non è che il massetere “spinga nel vuoto”.
Il problema biomeccanico reale è che la posizione del punto di applicazione del carico rispetto al sistema di supporto modifica i momenti e le sollecitazioni.
È proprio per questo che la progettazione dei settori posteriori assume un’importanza enorme.
⭐ 4. La dimensione verticale non dipende soltanto dai molari
Anche qui bisogna essere precisi.
Dire che:
“senza molari l’ATM viene schiacciata”
è una semplificazione eccessiva.
La dimensione verticale e la posizione mandibolare dipendono da numerosi fattori:
- denti;
- protesi;
- muscoli;
- articolazioni temporo-mandibolari;
- morfologia cranio-facciale;
- occlusione;
- adattamento neuromuscolare;
- progettazione protesica.
La perdita dei denti posteriori può però contribuire, in determinate condizioni, a modificare i rapporti occlusali e la funzione.
Per questo una riabilitazione completa deve essere progettata anche sotto il profilo funzionale.
Non basta ricostruire il sorriso.
Bisogna ricostruire una funzione coerente con l’anatomia del paziente.
⭐ La domanda che nessuno dovrebbe avere paura di fare
Se ti propongono una riabilitazione completa, chiedi:
“Dove saranno i miei ultimi denti?”
Poi chiedi:
“Dove sarà l’ultimo impianto?”
E infine:
“Qual è la distanza tra l’ultimo impianto e l’ultimo molare?”
Queste tre domande permettono al paziente di comprendere immediatamente un aspetto fondamentale del progetto.
Perché non conta soltanto quanti denti vengono consegnati.
Conta come vengono sostenuti.
⭐ All-on-4, All-on-6 e progettazione avanzata
I protocolli convenzionali All-on-4 e All-on-6 possono rappresentare valide opzioni in pazienti opportunamente selezionati.
Ma non devono diventare una risposta automatica a qualsiasi situazione anatomica.
Nei casi di atrofia severa è possibile dover ragionare su una progettazione completamente diversa.
Ed è qui che entra la filosofia dei protocolli avanzati sviluppati nell’ambito di questo progetto:
All-on-Full®
Bilateral Sinus Solution™ – BSS
Circolare d’Autore®
L’obiettivo non è semplicemente aggiungere più denti.
È cercare, quando l’anatomia lo consente, di estendere il sistema di supporto posteriormente, studiando l’osso residuo, le corticali e le strutture anatomiche profonde.
⭐ All-on-Full®: il concetto del supporto posteriore
Il concetto All-on-Full® nasce proprio dalla volontà di superare una progettazione nella quale l’arcata venga necessariamente concentrata nella sola regione anteriore.
La progettazione considera:
- supporti anteriori;
- supporti posteriori;
- distribuzione delle forze;
- posizione degli impianti;
- direzione degli assi implantari;
- rapporto tra impianti e denti;
- eventuali cantilever;
- estensione dell’arcata;
- anatomia residua.
Quando le condizioni anatomiche e cliniche lo permettono, l’obiettivo progettuale è arrivare a una:
arcata fisiologica completa a 14 elementi
comprendendo anche i secondi molari.
Non perché “14 denti siano sempre obbligatori”.
Ma perché una riabilitazione completa deve essere progettata valutando anche la funzione posteriore.
⭐ Impianti distali veri, non soltanto denti distali
Questa è una distinzione fondamentale.
C’è una grande differenza tra:
mettere un dente posteriormente
e
avere un vero supporto implantare posteriormente.
Nel secondo caso il progettista può lavorare sul rapporto geometrico tra:
impianto → protesi → punto di applicazione della forza.
È qui che entra in gioco la progettazione biomeccanica.
L’obiettivo dei protocolli avanzati è, quando possibile, utilizzare impianti distali veri e strutture ossee profonde disponibili per costruire un poligono di supporto più esteso.
⭐ Zero Gengiva Finta
Un altro elemento della filosofia All-on-Full® riguarda la progettazione protesica.
Quando anatomia, posizione implantare e condizioni cliniche lo consentono, l’obiettivo può essere quello di realizzare una riabilitazione con una ridotta componente di gengiva artificiale.
Da qui nasce il concetto:
ZERO GENGIVA FINTA
L’obiettivo è far emergere i denti il più possibile dalla gengiva naturale, evitando che una grande flangia protesica diventi necessaria per compensare una progettazione troppo distante dall’anatomia del paziente.
Anche in questo caso, però, non è una promessa universale.
È un obiettivo progettuale da verificare caso per caso.
⭐ Bilateral Sinus Solution™ – BSS
Nel mascellare superiore la questione posteriore diventa ancora più complessa.
L’atrofia del mascellare può ridurre drasticamente l’osso disponibile sotto il seno mascellare.
La risposta tradizionale può essere rappresentata da procedure di aumento osseo.
La filosofia Bilateral Sinus Solution™ parte invece da una domanda:
Quali strutture ossee profonde sono ancora disponibili?
La valutazione può prendere in considerazione l’anatomia residua e i possibili pilastri di supporto, sempre attraverso studio radiologico, pianificazione e valutazione chirurgica.
Il principio è semplice:
non fermarsi automaticamente davanti alla perdita dell’osso alveolare.
Prima bisogna capire che cosa è realmente rimasto.
⭐ Perché una bocca completa può essere biomeccanicamente diversa
Una riabilitazione che termina anteriormente e una riabilitazione che dispone di un supporto posteriore reale non sono necessariamente equivalenti dal punto di vista biomeccanico.
Cambiano:
la posizione dei carichi.
la lunghezza delle leve.
il poligono di supporto.
la distribuzione delle forze.
la relazione tra impianti e denti posteriori.
Ed è proprio questo il cuore della questione.
Non basta avere denti fissi.
Bisogna capire come sono sostenuti.
⭐ La domanda finale che il paziente deve fare
Se ti hanno proposto una riabilitazione completa a Milano, non fermarti alla fotografia del sorriso.
Chiedi di vedere il progetto.
Chiedi:
Dove sono gli impianti?
Qual è l’impianto più distale?
Dove sono i molari?
C’è un cantilever?
Qual è il poligono di supporto?
Quale osso viene utilizzato?
Quali alternative sono state valutate?
E soprattutto:
“Perché il mio progetto deve terminare proprio lì?”
Se nessuno ti sa spiegare la risposta in maniera comprensibile, hai tutto il diritto di chiedere una seconda valutazione.
⭐ I molari non sono un lusso estetico
Sono parte della funzione posteriore.
E quando si parla di una riabilitazione completa, la loro posizione deve essere considerata insieme alla biomeccanica dell’intero sistema.
La vera domanda, quindi, non è:
“Quanti denti mi mettono?”
La vera domanda è:
“Come verranno sostenuti i denti che mi mettono?”
È qui che cambia completamente il modo di guardare l’implantologia.
⭐ Hai una riabilitazione senza molari posteriori?
Se ti hanno proposto una soluzione nella quale l’arcata viene accorciata posteriormente, oppure se hai già una riabilitazione con problemi funzionali o meccanici, puoi far analizzare la situazione partendo dalla documentazione radiografica.
Una panoramica può essere utile per un primo orientamento.
Una TAC 3D permette una valutazione anatomica molto più approfondita.
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Nicola Lettera – Consulente Implantare per i Pazienti
L’orientamento informativo non sostituisce la diagnosi, la visita clinica e la valutazione chirurgica del professionista sanitario.